АНКЕТА БУДУЩЕГО РОДИТЕЛЯ  

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БУДУЩЕГО РОДИТЕЛЯ

АНКЕТА
Пол - мужской;
Имя - Александр;
Национальность - русский;
Место проживания - Россия, Москва;
Контактная информация; god_rebenka@mail.ru
Телефон мобильной связи в Москве: 8 (905) 576-00-06;
Образование - высшее;
Профессия/должность - юрист/юрисконсульт;
Профессиональные вредности - нет;
Семейное положение - разведён;
Наличие детей - есть;
Наследственные заболевания в семье - нет;
Вредные привычки - нет;
Курение - нет;
Употребление алкоголя - не употребляет;
Употребление наркотиков и психотропных средств - никогда не употреблял;
Сифилис, гонорея, гепатит - нет;
ВИЧ, вирус гепатита В или С - нет;
Относится ли к группе лиц с нетрадиционной сексуальной направленностью? - нет;
Состоит ли на диспансерном учете? - нет;

ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Рост - 173 см;
Вес - 77 кг;
Возраст - 35 лет;
Волосы - прямые;
Цвет волос - русый;
Разрез глаз - европейский;
Цвет глаз - голубые;
Нос - прямой;
Лицо - овальное;
Лоб - обычный;

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Характер - спокойный;
Увлечения - спорт;

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Группа крови - 0(I) первая;
Rh-принадлежность(фактор) - Rh + (положит.);
Антиэритроцитарные антитела - не обнаружены;

ВИД ОБСЛЕДОВАНИЯ/ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА
Цитогенетический скрининг - Противопоказаний нет;
Заключение психиатра - На учете в психоневрологическом диспансере не состоит;
Заключение нарколога - На учете в наркологическом диспансере не состоит;
Осмотр терапевта - Противопоказаний нет;
Осмотр уролога - Противопоказаний нет;
Флюорография - патологических изменений со стороны органов грудной клетки не определяется;
Обследование на сифилис - реакция отрицательная;
Обследование на ВИЧ - антитела к ВИЧ (ИФА) не обнаружены;
Обследование на антиген вируса гепатита В - HBS-антиген отрицательный;
Обследование на антитела к вирусу гепатитов А и С - антитела не обнаружены;
Обследование на инфекции (гонорею, хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегалию) - гонококки, трихомонады, кандида, лептотрикс, "ключевые клетки", мобилункус, уреплазмы, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмы, вирус герпеса, венерические инфекции не обнаружены;
Анализ секрета простаты - в норме;
Спермограмма - в норме;
Показания для проведения естественной или искуственной инсеминации будущей маме - желание иметь детей;

АНАЛИЗ ЭЯКУЛЯТА (СПЕРМЫ)
Объём - 2,6 мл (в норме ВОЗ);
Цвет - белый (в норме ВОЗ);
Запах - специфический (в норме ВОЗ);
Консистенция - вязкая (в норме ВОЗ);
Вязкость - 0,2 (в норме ВОЗ);
Время разжижения - до 30 мин. (в норме ВОЗ);
PH - 7,2 (в норме ВОЗ);
Количество сперматозоидов в 1 мл. эякулята - 104 млн. (в норме ВОЗ);
Общее количество сперматозоидов в эякуляте - 270,4 млн. (в норме ВОЗ);
Активноподвижные с поступательными движениями (а) - 63% (в норме ВОЗ);
Малоподвижные с поступательными движениями (b) - 18%(в норме ВОЗ);
Подвижность, а+b - 81%(в норме ВОЗ);
Отсутствия поступательного движения (с) - 0% (в норме ВОЗ);
Неподвижные сперматозоиды (d) - 19% (в норме ВОЗ);
Жизнеспособность сперматозоидов (% живых) - 81% (в норме ВОЗ);
Агглютинация сперматозоидов - нет (в норме ВОЗ);
Липоидные тельца - много (в норме ВОЗ);
Лейкоциты - 0,5 млн/мл (в норме ВОЗ);
Эритроциты - нет (в норме ВОЗ);
Амилоидные тельца - нет (в норме ВОЗ);
Нормальные сперматозоиды - 87% (в норме ВОЗ);
Патологические формы - 13% (в норме ВОЗ);
Незрелые сперматозоиды - 2% (в норме ВОЗ);
Клетки сперматогенеза (на 100 сперматозоидов) - 2 (в норме ВОЗ);

ОПРОС БИОРОДИТЕЛЯ
Самочувствие - хорошее;
Жалобы - нет;
Принимали ли Вы за последний месяц лекарства? -нет;
Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? - нет;
Имели ли Вы контакты с больными желтухой в последние 6 месяцев? - нет;
Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? - нет;
Принимали ли Вы наркотические или психотропные средства путем инъекций? -нет;
Согласны ли Вы получить вознаграждение за инсеминацию? - нет;

ТРЕБОВАНИЯ К БУДУЩЕЙ МАМЕ
Возраст - от 18 до 35;
Тайна зачатия ребёнка - (по усмотрению будущей мамы);
Финансовые требования - нет;
Осуществление родительских обязанностей - (по усмотрению будущей мамы);
Исключение передачи заболеваний половым путём - да;
Противопоказания для проведения инсеминации со стороны будущей мамы:
соматические и психические заболевания, при которых противопоказана беременность;
пороки развития и патология матки, при которых невозможно вынашивание беременности;
опухоли и опухолевидные образования яичника;
злокачественные новообразования любой локализации;
острые воспалительные заболевания любой локализации;

ОСУЩЕСВЛЕНИЕ РОДИТЕЛЬСКИХ И ИНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Возможность осуществления родительских обязанностей по отношению к планируемому ребёнку - (по усмотрению будущей мамы);
Признание отцовства - (по усмотрению будущей мамы);
Регистрация ребёнка по месту жительства будущего папы - (по усмотрению будущей мамы);
Выплата алиментов ребёнку - (по усмотрению будущей мамы);
Тайна зачатия ребёнка - (по усмотрению будущей мамы);


Следующий будущий родитель
Главная страница

Hosted by uCoz